Антиаритмики

Аритмия - нарушении частоты, ритмичности и последовательности сокращения миокарда. Возникает из-за слишком сильного или ослабленного импульса в водителе ритма, при ишемии, электролитном нарушении, увеличении миокарда. Антиаритмики - группа лекарственных препаратов, которые применяются для лечения аритмии. При использовании антиаритмиков работа мышц (предсердий/желудочков) становится чуть медленнее, но ритмичнее. Ломаются только нежелательные, слишком частые или циркулярные волны возбуждения. Препараты сильнее действуют там, где потенциал действует аномально (например, высокий частый ритм или участки ре-энтри). На нормальные волны они влияют слабее, сохраняя базовый ритм.

5 классов антиаритмических препаратов

Название группы	Препараты	Применение	Противопоказания
Мембраностабилизирующие блокаторы Na+ каналов IA - замедление ножек пучка гиса и очень слабо замедляет СА-узел + IC - удлиняют QT, замедление ножек пучка гиса и очень слабо замедляет АВ и СА-узел	IA класс - Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин, проаймалин, IC класс (влияют на эктопический ритм и макро-микро реентри, но не тригерную активность) - флекаинид, этацизин (не влияет на ЧСС, АД, QT, но удлиняет QRS и PR), аллапинин, пропафенон	Мономорфная желудочковая тахикардия без нарушения гемодинамики с широким комплексом QRS (только прокаинамид) ФП менее 48 часов, самостоятельный прием пациентом пропафенона 450–600 мг (по 300 мг каждые 30 минут) или флекаинид 200–300 мг . (Над)желудочковых экстрасистол - по некоторым данным этацизин  являются единственными  препаратами, которые уменьшают количество экстрасистол. Но пропафенон также неплохо работает (150мг 3 р./день в течение недели, далее по 300мг 3 р./день под контролем ЧСС, QT, QTc). Этацизин назначается по 25 мг 2 раза в сутки с добавлением минимальной дозы бета-блокатора (бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки)	АВ блокаде 2-3 степени и ЖТ по типу «Torsades de Pointes», полная блокада любой ножки пучка Гиса, тяжелая ХСН или ФВ менее 45%, ИБС (крайне осторожно иногда можно применять), структурная патология сердца (особенно гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 14 мм по данным ЭхоКГ), после ИМ (ПИКС), синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (улучшается проведение по дополнительному пути проведения). У пропафенон + еще противопоказан при АСТМЕ и ХОБЛ (потому что имеет небольшие свойства бета-блокаторов)
Мембраностабилизирующие блокаторы Na+ каналов (IB)	Лидокаин, тримекаин, мексилетин	Фибриляции желудочков и желудочковой тахикардии с ОКС, если кардиоверсия (дефибриллятор) и амиодарон не помогли	Cиндром Морганьи-Адамса-Стокса, Вольфа-Паркинсона-Уайта и полной атриовентрикулярной или синоатриальной блокаде
Бета-блокаторы (β-блокаторы) (II) замедляют СА и АВ узел - слабо укорачивают QT и удлиняют диастолу	Метопролол, бисопролол, лабеталол, карведилол, невбиволол	Мерцательная аритмия (ингибирование влияния симпатической нервной системы на миокард для контроля ЧСС), не купируют ФП, лишь облегчает симптомы. Желудочковые эекстрасистолы, если противопоказан этацизин и амиодарон.	Бронхиальная астма ХОБЛ ТЯЖЕЛОГО течения, при среднем или легком можно в минимальной дозироке АД меньше 90 ОСН (ХСН в стадии декомпенсации) Тяжелый аортальный стеноз только в минимальной дозировке
Блокаторы калиевых каналов - средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия (III) замедляют АВ узел + очень слабо СА узел и ножки пучка гиса. Удлиняют QT. Амиодарон, хоть и относится к этой группе, но по факту работает на все каналы	Амиодарон (200 мг 3 р./день в течение недели, далее 200мг 2 раза в день в течение 14 дней, далее 200мг утром под контролем гормонов ЩЖ раз в полгода, ЧСС, ЭКГ раз в месяц, рентгена органов грудной клетки раз в год.), соталол (рекомендован при ИБС, в дозе до 80 мг 2 р/сутки работает только как бета-блокатор), дронедарон, бретилий, ибутилид	Любой аритмии не сопровождающейся брадикардией, ССУ, АВ-блокадой Влияют на тригерный механизм, и микро + макро ре-ентри, но не эктопическую активность. Соталол используется как альтернатива бета-блокатору, если это НЕ доза до 160 мг * 2 день и выше. Рекомендован при ИБС	Амиодарон: гипотериоз, тиреотоксикоз, беременность, синусовая брадикардия, кардиогенный шок, гипокалиемия, коллапс, АД гипотензия. Вызывает фиброз в легких. Удлинение QT до 500 мс - запрещено. Соталол: ХСН ФВ менее 40% Структурная патология сердца (особенно гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 14 мм по данным ЭхоКГ, утолщении межжелудочковой перегородки) Умеренная почечная дисфункция требует тщательной адаптации дозы удлинении интервала QT до 500 мс гипокалиемии Атриовентрикулярная блокада II и III степени Стенокардия Принцметала клиренсе креатинина <50мг/мл обструкция в легких Может удлинять PQ и QT (что может перейти в торсадос де поинтес) Если не помогает соталол, то можно перейти на бисопролол + пропафенон (если нет конечностей)
Недигидропиридиновые блокаторы Ca²⁺-каналов (IV) - не влияют на QT и удлиняют диастолу и PR	Верапамил (80 мг 2 раза в сутки ИЛИ 1 раз в сутки Изоптин СР 120 мг (0,5 таблетки)- 360 мг - 480мг, но 480 мг принимается только в стационаре кратко), дилтиазем	Тахикардии с узкими  QRS, фокусной или мультифокальной предсердной тахикардии, ФП (если не помог бета-блокатор), чаще рекомендуется с обструктивной болезнью легких ИЛИ ОКС БЕЗ застоев в легких с ФВ более 40%, АВУРТ, стенокардии напряжения (принцметала) с тахикардией	АВ блокада 2 или 3 степени. Тахикардии с широкими комплексами QRS, WPW-синдром, ХСН с ФВ <40% или ОСН
Неклассифицируемые (V) замедляют АВ узел + очень слабо СА узел	1)Сердечные гликозиды (дигоксин) - удлиняют QT. 0,25 мг 1\2 таб 1 раз в день в течение пяти дней недели с перерывом на субботу и воскресенье 2)АТФ 3)препараты магния и калия (уменьшают QT)	Когда максимальная доза бетаблокаторов не хватает. Очень слабо увеличивает ФВ (на 2-3%), поэтому ХСН с ФВ ЛЖ <40%, ОКС + ХСН	Дигоксин является токсичным и увеличивает QT, дается 5 раз в неделю только. AV блокада 1 ст., синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, фибриляции желудочков и желудочковой тахикардии Дигоксин: ОКС, если не имеется острой сердечной недостаточности Синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (может улучшать проведение по дополнительному пути проведения)

Закрашенные препараты продаются в РФ. 1 рефрактерный период = 1 потенциал действия. Выделяют 2 периода рефрактерного периода: относительный и эффективный. Эффективный рефрактерный период - эффективное время после возбуждения клетки (деполяризации), когда она не может быть повторно возбуждена, даже если на неё подаётся новый импульс, а относительный - каналы закрыты (3 и 4 фаза), в норме это период расслабления кардиомиоцита, сокращения возможны лишь при сверхпороговым раздражении.

Сила антиаритмиков (по нарастающей):

Аллапинин - Пропафенон - Соталол - Этацизин/Флекаинид - Амиодарон

Если нет структурных патологий и ЧСС>60, лучше сразу назначить флекаинид 50 мг 2 раза в сутки + метопролол-сукцинат 12,5 мг 1 раз в сутки. Если есть структурные патологии, то амиодарон (200 мг 3 р./день в течение недели, далее 200мг 2 раза в день в течение 14 дней, далее 200мг утром под контролем гормонов ЩЖ раз в полгода, ЧСС, ЭКГ раз в месяц, рентгена органов грудной клетки раз в год.). А также при тревожности Магнепасит (Магния цитрат + Пиридоксин) 100 мг 1-2 раза в сутки.

Блокаторы Na⁺ каналов

Изоформы Nav1.1, Nav1.2 типа каналы находятся в клетках пейсмейкеров, Nav1.6, Nav1.8 - нервные окончания и чувствительные зоны, а препараты из группы мембраностабилизирующие блокаторы Na⁺ каналов воздуйствуют на каналы Nav1.5 типа изоформ - в кардиомиоцитах.

Разделяется на группы:

1. IA класс - Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин, проаймалин
2. IC класс (влияют на эктопический ритм и макро-микро реентри, но не тригерную) - флекаинид, этацизин, аллапинин, пропафенон.

Нельзя использовать IA/IC антиаритмики при поврежденном миокарде (ИБС, ХСН, ЛЖ> 14 мм...) потому что так ткани проводят импульс неравномерно: где‑то быстро, а где-то медленно или вообще не проводят. Ткань из-за неоднородности “заплаты” из живой и мёртвой ткани формируется обходной путь: волна уходит в сторону живой ткани, потом возвращается к краю инфаркта, где отдохнувшие клетки уже снова готовы возбудиться.

При торможении возбуждения одного участка и завершении проведении электрического импульса другого участка миокарда - электрический ток возвращается "помочь" товарищу (другим кардиомиоцитам) завершить реполяризацию. Антиаритмики IB/IC усиливает замедление в поврежденных тканях, разница в скорости возбуждения будет сильно отличаться, что усиливает шанс re-entry. Иначе говоря, может скрываться между живой и  не живой тканью еще 1 источник re-entry при измененном структуре миокарде.

IA класс - Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин, проаймалин

Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин, проаймалин блокируют быстрые Na⁺-каналы → замедляют фазу 0 и частично блокируют K⁺-каналы → замедляют реполяризацию (удлиняют фазу 3). Поэтому происходит удлинение QT, удлиняется систола и эффективный рефрактерный период.

Эффективный рефрактерный период удлиняется потому что 3 фаза самая длинная, если ее удлинять, это сильно воздействует на время потенциала действия. В то время как другие фазы более быстрые и их удлинение, особо не влияет ни на что.

IC класс - флекаинид, этацизин, аллапинин, пропафенон

Сильно блокируют Na⁺-каналы → резко тормозят фазу 0. Сильно удлиняется 0 фаза, что имеет риск провоцировать аритмию (противопоказан при ишемии миокарда, постинфарктном кардиосклерозе)

Прокаинамид и другие блокаторы Na+ (натриевых) каналов блокируют часть быстрых натриевых каналов в миокарде предсердий, желудочков, проводящей системе желудочков (ствол, ножки, волокна пуркинье), тем самым удлиняя 0 фазу. Так удлиняется эрп (эффективный рефрактерный период), тоесть у какого-то тригера, который может запустить аритмию, замедляется возможность сделать усиленный импульс. Поэтому блокаторы Na+ каналов применяется при желудочковой тахикардии без нарушения гемодинамики и тахикардии с широким комплексом QRS. Широкий комлпекс QRS при тахикардии означает неизвестность источник аритмии. Противопоказан при АВ блокадах 2-3 степени и ЖТ по типу «Torsades de Pointes».

IB класс - лидокаин, тримекаин, мексилетин

Их можно использовать при изменной структуре сердца (ПИКС, ХСН, ЛЖ> 14 мм..), так как учше блокируют натриевые каналы именно в деполяризованной, ишемизированной ткани, а здоровую ткань почти не трогают. Применяется при фибриляции желудочков и желудочковой тахикардии с ОКС, если кардиоверсия (дефибриллятор) и амиодарон не помогли. Активаторы калиевых каналов не влияют на узлы, поэтому не вызывают брадикардии и не замедляют атриовентрикулярной проводимости. Противопоказан при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса, Вольфа-Паркинсона-Уайта и полной атриовентрикулярной или синоатриальной блокаде. . Препараты IB неэффективно взаимодействуют с Na⁺-каналами в предсердиях, лучше работают в желудочках, особенно в ишемизированной ткани.

Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия

Являются самыми мощными антиоритмиками, блокируют Na, Ca, K каналы. Применяется при фибриляции желудочков/желудочковой тахикардии, восстановление синусового ритма при фибриляции/трепетании предсердий. Основной представтель класса это Амиодарон. Он блокирует α-адренорецепторы, понижая общее периферическое сосудистое сопротивление (снижает нагрузку на сердце) и β-адренорецепторы, оказывая дополнительное антиаритмическое действие подобно β-блокаторам. Важно помнить, Амиодарон это йод содержащий препарат, поэтому пагубно влияет на щитовидную железу и легкие, альтернатива ему - дронедарон, но он очень дорогой.

Блокаторы Ca2+ каналов

Недигидропиридиновые блокаторы Ca²⁺-каналов, которые влияют на поток Ca²⁺ (L-типа Cav1.3) и слабо на Ca²⁺ (T-типа Cav3.1, более быстрый канал) в пейсмейкерных клетках (в кардиомиоцитах другой тип: Ca²⁺ L-типа Cav1.2), представляют 2 препарата:

1. Верапамил из группы фенилалкиламинов
2. Дилитазем из группы бензотиазепины.

Важно понимать, что лекарственные препараты влияют на разных изоформы Ca²⁺ каналов по разному. Поэтому блокаторы недигидропиридиновые блокаторы Ca²⁺-каналов слабо влияют на кардиомиоциты.

Замедляют поступления кальция, поэтому происходит следующее:

• СА узел замедляется крайне слабо, в виду того, что там существует другой ионный поток funny current (If) канал, и его автоматизм более устойчив. И для запуска автоматизма важнее Ca²⁺ T-типа (более быстрый канал), а не Ca²⁺ L-типа.
• замедляется проведение в АВ-узле (из-за преобладвания каналов Ca²⁺ L-типа)
• крайне слабо сокращение сердечной мышцы, пучков Гиса и волокн пуркинье.

Основное влияние: замедляется проведение в АВ-узле, поэтому при WPW-синдроме — это наличие дополнительного проводящего пути (пучок Кента), минующего АВ-узел крайне запрещен. Если блокируется АВ-узел (верапамилом), а предсердия дают частые импульсы (напр. при фибрилляции), то все импульсы пойдут по пучку Кента напрямую к желудочкам — без фильтрации АВ-узлом → это может вызвать очень частое возбуждение желудочков → фибрилляция желудочков и остановка сердца

Из-за замедление поступления Ca²⁺ через каналы Ca²⁺ T-типа, то слабо удлинятся начало реполяризации и сильнее замедляется проведение в АВ-узле.

Поэтому активно применяется при:

• острой тахикардии с узкими комплексами QRS
• фокусной (эктопической) предсердной тахикардии (наблюдается у молодых пациентов или после операций) и мультифокальной предсердной тахикардии из-за уменьшения их прохождения через АВ-узел
• фибриляции предсердий (если не помогли β-блокаторы)
• АВУРТ (АВ-узловая реципрокная тахикардия), блокируется медленный путь в АВ-узле
• Стенокардия Принцметала (спазм коронарной артерии без атеросклероза) + тахикардия

Противопоказан при:

• тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестной этиологии, так как непонятно это из-за блокады ножки пучка гиса (аберрантное проведение) или это неблагоприятная причина в "плохом" источнике ритме - дополнительный пучком проведения, пучок Кента (WPW-синдром) или это желудочковая тахикардия. Прием препарата может усилить проведение по патологическому источник, так как АВ-узел будет подавляться
• фибриляция предсердия с широким QRS, пока не исключён WPW или ЖТ
• ХСНнФВ (ФВ <40%) из-за того, что блокируется Ca²⁺ L-типа в кардиомиоцитах, что снижает силу сокращения сердца (отрицательное инотропное действие).