Антикоагулянты и антиагреганты

Антикоагулянты в отличии от антиагрегантов являются более агрессивными. И имеют разные показания, в связи с разным механизмом действия. Антикоагулянты влияют на белки, чтобы нарушить процесс преобразования протромбина в тромбин, который приводит к образованию фибрина и кровяных сгустков (последние этапы свертывания крови). Антиагреганты же предотвращают слипание тромбоцитов, что препятствует образованию тромбов (первые этапы свертывания крови).

Антиагреганты

Антагреганты мешают склеивать уже образованных тромбам за счет воздействия на мембрану тробоцитов.

К антиагрегантам относится аспирин и ингибиторы P2Y12-рецепторов.

Аспирин ингибирует синтез циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), который участвует в синтезе простагландинов, в том числе тромбоксан А2, принимающий участие в коагуляции, и даже простагландин Е2, необходимый для защиты слизистой желудка.

Блокаторы P2Y12-рецепторов

На поверхности тромобоцитов имеется P2Y12-рецепторов. И если они активируются нуклеотидом, в основном АДФ (аденозиндифосфатом), то тромбоциты становятся липкими и притягиваются друг к другу, образуя большой тромб.

К блокаторам P2Y12-рецепторов относятся прасугрел, клопидогрель или тикагрелор. Начинают работать через 2 часа после приема.

Блокатор гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa

Данные препараты очень мощные, они воздействуют на последнее звено в формировании тромба. Действие блокаторов гликопротеина (ГПР) IIb/IIIa заключается в ингибировании связывания фибриногена и фактора фон Виллебранда с рецепторами ГПР IIb/IIIa на тромбоцитах. Блокатор гликопротеиновых рецепторов начинают работать сразу.

К блокаторам гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa относятся абциксимаб, тирофибан, эптифибатид.

Антикоагулянты

Антикоауглянты препятствуют образованию фибриновых тромбов. Разделяются на препараты прямого действия (работают быстро, но быстро выводится из организма, не имеет накопительного эффекта), которые инактивируют факторы свертывания, циркулируют в крови и непрямого или синтетические (медленно выводится из организма, имеет накопительный эффект) - подавляют витамин К в печени. И препараты нового поколения ПОАК (прямые пероральные антикоагулянты), которые так-же имеют накопительные эффект, но менее агрессивный (не подавляет витамин K).

Группа	Название	Механизм действия
Прямые (быстрые)	Гепарин	Ингибирование фактора Xа
	Эноксапарин натрия (модифицированный гепарин, более новый)	Ингибирование фактора Xа
Непрямые (медленные)	Варфарин	Блокирует рециклизацию витамина K, необходимый для синтеза II, VII, IX и X фактора.
ПОАК (по скорости схож с медленным, но менее агрессивный)	Дабигатран	Ингибирование фактора IIа
	Ривароксабан	Ингибирование Ха фактора
	Апиксабан (Лучший, так как воздействие на первичнее в цепочке звеньев и он мягче чем ривароксабан)	Ингибирование Ха фактора

Антагонисты витамина K (варфарин) используется только при ТЭЛА, стенозе митрального клапана или ревматической болезни сердца - в другом случае только ПОАК. При назначении варфарина необходимо держать МНО в пределах 2 - 3. При клапанной патологии или ревматической болезни 2,5 - 3,5. При биологическом клапане не назначается, особенно при планировании беременности, так как существует варфариновый синдром (задержка в росте, умственная осталось).

Выше МНО - дольше кровь сгущается, увеличивается риск кровотечения
Ниже МНО - кровь быстро сгущается, есть риск тромбообразования.

МНО оценивается в основном от витамина К, поэтому если назначается НЕ варфарин, то можно на него не смотреть. Если часто (более 30% времени) МНО заходит за пределы, то даже варфарин можно поменять на ПОАК. На время поиска уровня МНО возможно сочетать гепарин с варфарином, но нельзя сочетать гепарин с ПОАК. Антагонист варфарина при кровотечении - викасол, но можно так-же употреблять продукты с высоким содержанием витамика K (зеленые растения, такие как петрушка, шпинат, зеленый чай). Плазма крови содержит факторы свертывания крови, его переливают если слишком много в стационаре. При замене аортального клапана нельзя нитраты.

Какой выбрать ПОАК?

апиксабан и ривароксабан - прямое ингибирование Ха фактора (более первое звено).

дабигатрана этексилата - прямое ингибирование тромбина (одним из последних звеньев).

Лучше выбирать апиксабан, так как воздействие на первичнее в цепочке звеньев лучше и он мягче чем ривароксабан

Препарат	Дабигатрана этексилат	Ривароксабан	Апиксабан
Предпочтительно	150 мг 2 р/д	20 мг 1 р/д	5 мг 2 р/д
Вариант	110 мг 2 р/д: Возраст ≥80 лет HAS-BLED ≥3 Прием верапамила Клиренс креатинина 30-49 мл/мин (можно 150 мг при отсутствии других факторов)	15 мг 1 р/д: клиренс креатинина 15-49 мл/мин	2,5 мг 2 р/д: клиренс креатинина 15-29 мл/мин или при наличии любых 2 признаков: Возраст ≥80 лет Масса тела ≤60 кг Креатинин ≥130 мкмоль/л
Не рекомендовано	Клиренс креатинина менее 30	Клиренс креатинина менее 15	Клиренс креатинина менее 15

Варфарин может использоваться в тот момент, когда ПОАК не рекомендован.

Не рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии мужчинам и женщинам с фибрилляцией предсердий при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений, если нет CHA2DS2VASc 2 балла (у женщин 3) и более, им достаточно просто антиагреганты (аспирин).

Кровотечение после приема ПОАК

При лёгких - временная отмена антикоагулянтов (АВК до снижения МНО <2,0, а ПОАК на 1 день) и +:

• Свежезамороженная плазма
• Гемостаз
• При снижении тррмбомцитов менее 60*10^9 переливание тромбомассы

При сильных кровотечениях после приема ривораксабана или апиксабан:
Андексанет внутривенно 400 мг со средней скоростью 30 мг/мин на протяжении 2 ч. С последующей инфузией 4 мг/мин в течение до 120 минут (480 мг). При очень сильных кровотечениях дозировка увеличивается в 2 раза.

При сильных кровотечениях после приема дабигатрана:
Идаруцизумаб (2 фл. по 2,5 г/50 мл) внутривенно 2,5 г с последующей дозой еще 2,5 через 5–10 мин.

Варфарн в РФ не имеется препаратов, на западе необходио пероральный прием витамина К1. В РФ только концентрат протромбиного комплекса, содержащего факторы свертывания, синтез которых блокируют АВК, а также протеины С и S.

В случае ишемического инстульта: КТ/МРТ мозга + отмена на 1-12 дней. На время отмены можно использовать Аспирин.
В случае гемморагического инсульта: отмена 4–8 недель с возобновлением при условии устранения причины кровотечения и коррекции факторов риска.

Терапия моста

Перед операцией возможно отмена антикоагулянтов, в зависимости от риска кровотечений и выполняемых операций