Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы, но заметнее всего кожу лица, где появляются эритемы. Чаще всего проявляется после длительного нахождения под УФ излучением и приема медикаментов, прокаинамид, гидралазин, изониазид и эстрогенов. После прекращения приема препарата волчанка отступает и наоборот. Женщины болеют в 10 раз чаще мужчин, вероятно это связано с повышенным количеством эстрогена. Точная патоэтиология СКВ остается неясной.
Основную роль играет генетическая предрасположенность:
- Гены HLA класса II играют важную роль в иммунном ответе организма, если у человека есть определенные варианты генов HLA-DR2 и HLA-DR3, то это может привести к нарушению этого процесса и активации иммунной системы против своих собственных тканей. НАЛИЧИЕ гена лишь дает предрасположенность, но не 100% шанс развития.
Примеры варианты генов, которые могут повысить риск развития СКВ:
- HLA-DRB1*03:01 - вариант гена HLA-DR3 (повышает риск развития СКВ)
- HLA-DRB1*08:01 - вариант гена HLA-DR3 (повышает риск развития СКВ)
- HLA-DRB1*11:01 - вариант гена HLA-DR2 (связан с этим заболеванием)
- HLA-DRB1*15:01 - вариантов гена HLA-DR2 (связан с этим заболеванием)
- Гены C1QA, C1QB, C1QC, C2, C4A и C4B относятся к компонентам комплемента и могут быть связаны с этим заболеванием. В норме участвуют в иммунном ответе организма. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ этих генов (компонентов комплемента) может усугубить этот процесс, так как он может привести к недостаточному удалению клеток, которые были повреждены или заражены вирусами. Это может привести к продолжительному воспалительному процессу и повреждению тканей.
- Гены цитокинов при ИЗМЕНЕНИИ могут быть связаны с развитием системной красной волчанки: ген IL-10, который кодирует цитокин интерлейкин-10 и ген TNF, кодирующий цитокин фактор некроза опухолей (TNF).
- МУТАЦИИ генов генов F2 и F5, которые в норме кодируют 2 и 5 соответственно фактор коагуляции повышают риск развития СКВ
ИЗМЕНЕНИЯ генов рецепторов лейкоцита повышают риски развития СКВ:
- CD11B - интегрина (позволяет лейкоцитам прилипать к эндотелию сосудов и пересекать границу между кровью и тканями)
- FcγRIIA - связывается с антителами и играет важную роль в фагоцитозе
- TLR7 - распознает вирусы и бактерии и активирует иммунный ответ
- ИЗМЕНЕНИЯ гена IRF5, участвующий в регуляции экспрессии белка (ДНК преобразуется в функциональные белки или РНК молекулы) интерферон-регулирующий фактор 5 (IRF5), который также является транскрипционным фактором (белок, который связывается с ДНК и регулирует процесс транскрипции, то есть превращения генетической информации из ДНК в РНК), может привести к более высокому уровню экспрессии и повышенной активации иммунной системы.
Развитие заболевания зависит от многих факторов, и каждый случай является уникальным. Подсчитано, что для развития болезни необходимо как минимум четыре гена предрасположенности.
Симптомы
Существует разные формы СКВ:
- Классическая - относится к наиболее распространенному подтипу СКВ. Она характеризуется поражением многих органов и тканей, таких как почки, легкие, сердце, суставы и кожа.
- Дискоидная красная волчанка
- Кожная красная волчанка
- Красная волчанка суставов
- Красная волчанка легких
- Красная волчанка сердца
- Красная волчанка почек
Каждый из этих подтипов может проявляться у разных людей по-разному, и лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента. Но есть общие симптомы: общая слабость, сыпь, шелушение кожи. Реже боль в суставах, потеря веса.
Все клинически возможные симптомы:
- Эритематозная сыпь (сыпь в виде бабочки, не затрагивающая носогубный треугольник, исчезает через несколько недель), при биопсии пораженного участка кожи выявляется крупные отложения иммуноглобулинов IgM/IgG.
- Дискоидная сыпь (хроническая, может держаться несколько месяцев, а после оставить шрам, описывается как пигментированная бляшка).
- Фотосенсибилизация (сыпь появляется после пребывания на солнце и исчезает через несколько дней)
- Язвы полости рта и носа
- Дисфагия из-за миозита в этой области
- Серозит (поражение серозной оболочки) - при СКВ проявляется как плеврит и/или перикардит,
хотя может поражать и другие слои сердца:
Миокардит и эндокардит. Эндокардит из-за СКВ, называемая эндокардит Либмана-Сакса, при нем вдоль смыкании митрального клапана образуются рыхлые тромбоцитарные и фибриновые вегетации в виде бородавчатых наложений диаметром 1–4 мм)
- Артрит, поражающий 2 и более суставов
- Судороги и психозы
Патогенез
После апоптоза клетки, в том числе и разрушении ядра, образуется апоптотические тельца, которые в норме чистятся в организме иммунными клетками. Но нас интересует части ядра (ДНК, гистоны и протеины), которые вместе образуют нуклеарные антигены. B-клетки проплывая мимо начинают образовывать антитела (антинуклеарные антитела) против этих антигенов. Наличие в крови антинуклеарных антител выше нормы (при ИФА тест положительный при титре выше 1:80) диагностируются практически во всех случаях СКВ. Комплекс антиген-антитело с током крови обнаруживаются практически во всех органах и тканях, что провоцирует воспаление и вызывает симптомы волчанки.
Антинуклеарные антитела - самый частый биомаркер, который можно найти у больных СКВ, но можно найти и другие, например:
- LE-клетки - измененные лимфоциты, которые содержат антитела к собственной ДНК и других компонентов ядерных клеток, из-за имеющие генетической особенности организма образовывать антитела к собственным ядрам лимфоцита, чаще всего имеют форму буквы "S" или "C", так меняется собственная форма после атаки антител на ядро лимфоцита.
- Анти-Ro/SSA и анти-La/SSB - против белков Ro/SSA и La/SSB, находящихся в ядре клеток.
- Anti-phospholipid - против белков, связанных с фосфолипидами. Возникает антифосфолипидный синдром, состояние гиперкоагуляции (провоцирует образование тромбов). Проявляется в виде глубоких тробмозов вен.
- Анти-Sm антитела - появляется только при СКВ, против белков Sm (рибонуклеопротеинов), находящихся в ядре клеток.
- Anti-dsDNA - появляется только при СКВ, антитела к двуспиральной ДНК, обнаруживается в разгар заболевания.
Диагностика
Диагноз ставится при наличии положительного антинуклеарные антитела (АNА) ≥ 1:80 и более 10 баллов критериями EULAR/AC:
Критерии EULAR/AC (ACR - Американская коллегия ревматологов, EULAR - Европейский альянс ассоциаций ревматологов):
| Критерии | Балл |
| Лихорадка (> 38° C) | 2 |
| Поражение сустава (Синовит, поражающий 2 и более суставов, характеризующийся отеком или выпотом или болезненностью двух и более суставов + более 30 минут утренней скованности) | 6 |
| Гематологические проявления | |
| Лейкопения (<4000/мкл) | 2 |
| Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100 000/мкл) | 4 |
| Аутоиммунный гемолиз (наличие ретикулоцитоза, низкий гаптоглобин, повышенный непрямой билирубин, повышенная ЛДГ) и положительная прямая проба Кумбса |
4 |
| Неврологические нарушения | |
| Делирий | 2 |
| Психоз | 3 |
| Судороги (генерализованные или очаговые) | 5 |
| Поражение кожи и слизистых | |
| Алопеция | 2 |
| Язвы полости рта | 2 |
| Подострая кожная красная волчанка (ПККВ) или дискоидная красная волчанка (ДКВ) | 4 |
| Острая кожная форма СКВ | 6 |
| Поражение серозных оболочек | |
| Плевральный выпот или перикардиальный выпот | 5 |
| Острый перикардит | 6 |
| Почечные нарушения | |
| Протеинурия (> 0,5 г/24 часа) | 4 |
| Люпус-нефрит по данным биопсии почки (класс II или V по ISN/RPS 2003) | 8 |
| Люпус-нефрит по данным биопсии почки (класс III или IV по ISN/RPS 2003), по другому называется диффузный пролиферативный гломерулонефрит | 10 |
| Иммунологические критерии | |
| Антитела к кардиолипину | 2 |
| Антитела к бета2-гликопротеину | 2 |
| Волчаночный антикоагулянт | 2 |
| Низкий уровень С3 или низкий уровень С4 | 3 |
| Низкий уровень С3 и низкий уровень С4 | 4 |
| Антитела к двуспиральной ДНК (NcX) класса IgG или антитела к Smith-антигену | 6 |
Лечение
Системная красная волчанка характеризуется периодами обострения и ремиссии. Поэтому лечение направлено на предупреждение их обострения или снижение их тяжести, используются глюкокортикостероиды (Преднизолон), уменьшающие иммунный ответ, если они не помогают, то используются иммуносупрессоры - цитостатики (метотрексат).
Возможная тройная схема лечения в стационаре:
- Метилпреднизолон 10 – 30мг/кг (250 – 1000мг) + физрастваор NaCl 0,9% 500 мл , в/в в течение 45 мин., 3–5 дней подряд. Повторить при клинических показаниях через 10–14 дней
- Циклофосфамид 2–3 мг/кг 1 раз в день перорально в течении 2-3 месяцев при нефротическом синдроме
- Гидроксихлорохин 5 мг/кг (0,1–0,4 г) 1 раз в день перорально в течении 2–4 мес. Затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат пожизненно.
Возможная квадротерапия на дому:
- Преднизолон 5 мг в течении по утрам
- Метилпреднизолон 16 мг в течении по утрам
- Гидроксихлорохин 5 мг/кг (0,1–0,4 г) 1 раз в день перорально в течении 2–4 мес. Затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат пожизненно.
- Микофенолата мофетил 500 мг 2 раза в день с интервалом 12 час.