ТЭЛА

Тромбоз в системе нижней полой вены является основной причиной ТЭЛА у 83,6 % больных. Существует высокая вероятность смерти пациента за считанные минуты, а может перейти в хроническую форму. Существует 3 стадии: острая (до 7 дней), подострая (до 3 недель), обратного развития (от 3 недель до 6 месяцев). Если пациент не умер в первые дни, то симптомы ТЭЛА на 5 день те же, но менее выраженные. В любом случае было неделю назад или сейчас - отправляем по скорой на госпитализацию.

Клиника

Клинические жалобы чаще всего на чувство нехватки воздуха, которая может появиться внезапно в состоянии покоя или легкой нагрузки. Возникается «тихая» отдышка с ЧДД от 24 до 72 в 1 мин. На стадии инфаркта легкого появляются жалобы на кашель с мучительным, но непродуктивным кашлем. Если кашель кровяной без пены - инфаркт легкого уже на 7 день (не характерно в первые часы/дни ТЭЛы). Но если была мокрота с пеной - чаще отек легких. АД обычно падает до 90.

При массивной или субмассивной ТЭЛА в первые минуты формируется острое легочное сердце, характеризующееся набуханием шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области и во 2-м межреберье слева от грудины, болезненное набухание печени и симптом Плеша (надавливание на болезненную печень вызывает набухание шейных вен). Кожные становятся бледные (возможен пепельный оттенок), на ощупь влажные, холодные.

Диагностика

Ощущается очень слабый нитевидный пульс.

Золотой стандарт - только КТ ОГК с контрастом, рентген это устаревший метод.

На ЭКГ имеются признаки:

• S1 Q3 T3 (Глубокий зубец S в отведениии I, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении)
• Инверсия зубца Т в III, V1-3(4), aVF
• ST выпуклый в aVF
• Часто, но не всегда тахикардия
• Редкое, но бывает БПНПГ, отклонение ЭОС враво, p-pulmonale (высота зубца Р более 2,5 мм)

Только S1 Q3 T3 неспецифично, он может быть в норме.

Измерить сатурацию

Необходимо сдать анализы на:

• d димер (маленький сегмент сетки Рабица, который отрезан плазмином) более 500
• Тропонин - для дифф диагностики с ИМ
• Калий общий
• Глюкоза
• Хлор
• Холестерин
• Общая КФК (КК)
• Исследование креатинина
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
• Общий белок
• Мочевина
• Натрий общий
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
• КФК-МВ (КК-МВ)
• Билирубин общий
• Липопротеины высокой плотности (ЛПВП-альфа)
• Триглицериды общие
• Липопротеины низкой плотности (ЛПНП-бета)
• Клинический анализ крови
• Газы крови (парциальное давление кислорода, углекислого газа, HCO3 или уровень бикарбоната, кровяной уровень Ph), оксиметрия
• Клинический анализ мочи
• Протромбиновое время
• МНО
• АЧТВ
• Определение группы крови по АВ0
• АЛТ
• АСТ
• Билирубин прямой (конъюгированный) моноглюкоронид и диглюкоронид
• Anti-HBsAg суммарные АТ (ИФА)
• Treponema pallidum (IgМ + IgG) в ИФА-количественно
• Hepatitis C virus АТ (ИФА)
• Исследование антител/антигена HIV

Так-же провести УЗИ ЭХО-КГ (при ТЭЛА правый желудочек больше левого и имеет D образную форму) и на стадии обратного развития УЗИ легких

Лечение

Лучший вариант в первые минуты ТЭЛА:

Тенектаплаза (в случае возраста выше 75 лет - все дозы делим на 2), дозировка зависит от веса:

• меньше 60 кг: 30 мг.
• 60-69 кг: 35 мг
• 70-79 кг: 40 мг
• 80-89 кг: 45 мг
• больше 90 кг: 50 мг

Альтернативный вариант: Ретеплаза 10 ЕД 2 раза с интервалом 30 минут
Почти худший вариант: Алтеплаза внутривенно сразу 15 мг, затем капельница 0,75 мг/кг за 30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за 1 час.

Худший вариант: стрептокиназа, нельзя сочетать с гепарином/эноксапарин натрия/фондапаринукс натрия: 1 фл (1,5 млн) на 50 мл физ-ра скорость 16,5 течение 30 минут. Далее вводить со скоростью 3,3. Гепаринотерапия через 4 часа после контроля коагулограммы.

При подострой стадии и стадии обратного развития - ПОАК

Оксигенотерапия при сатурации менее 93%