Диабетическая кома - тяжелое коматозное состояние у больных сахарным диабетом, чаще у 1 типа, во время выраженной инсулиновой недостаточности, которая сопровождается:
Часто диабетическая кома может возникнуть из-за неправильной дозировки инсулина, так при ОРВИ и других заболеваниях у диабетиков 1 типа привычную дозу инсулина нужно увеличивать от 4 до 8 единиц.
Во время дефицита энергии и нехватки глюкозы организм начинает сжигать жиры, которая разлогаются до глицерина и свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты окисляются до Ацетил-коа. Ацетил-коа становится так много, что печень не может столько усвоить, поэтому она уходит на синтез ацетонов, кетонов... Последнее снижает уровень pH крови, что и вызывает кетоацидоз. Кетоны токсично действуют на мозг. Также свободные жирные кислоты попадают в печень, что делает ее жирной и набухшей. По мере лечения эти свободные жирных кислоты уходят из печени, она уменьшается.
К тому же нерастворимая глюкоза начинает тянуть за собой из клеток воду, а вместе с ней и электролиты (калий).
Из-за повышенного осмотически активного вещества (калия) в крови создается осмотический диурез. Наступает общая гиповолемия и повышается вязкость крови, что создает гипоксию ткани. И наступает кома.
Накопившиеся кетоны (ацетон) начинают метоболизироваться через почки и легкие. Поэтому при дыхании ощущается запах ацетона.
Перед лечением важно отметить, что нельзя быстро снижать уровень глюкозы, так как калий быстро устремляется в клетки мозга, а туда за ним и вода, что может вызвать отек мозга.
Лечение проводится с помощью инсулинотерапии: 0,1 - 0,15 ЕД/кг + 0,9% раствор NaCl 1 мл вводится внутривенно в течении 2-3 минут. Далее в зависимости есть или нет инфузомат:
Создается инфузионная смесь из:
Вводим по 0, 1 ЕД/кг/час (5-8 ЕД/час) с помощью инфузомата
Инсулин короткого действия 0,1 - 0,15 ЕД/кг через шприц ручку вводят в “резинку” инфузионной системы 1 раз в час. Так капельница с 50 мл 0,9% NaCl стоит в течении нескольких часов.
Оптимальное снижение гликемии - 3 - 4 ммоль/л в час
Коррекция терапии при неправильной скорости снижении глюкозы:
| Динамика Гликемии | Коррекция дозы инсулина |
| Не снижается глюкоза в первые 2 часа | Увеличить инсулин короткого действия до 0,2 ЕД/кг, проверить гидратацию организма |
| 3-4 ммоль/л в час | Не трогать |
| >4 и <5 ммоль/л в час или глюкоза в крови снизилась до 13 ммоль/л | Уменьшить дозу инсулина короткого действия в 2 раза |
| >5 ммоль/л в час | Пропустить следующую дозу ИКД, проверить через час уровень глюкозы. |
Обязательно вместе с инсулиновой терапии необходимо необходимо поддерживать вводный и электролитный баланс. Она нужна для профилактики гипогликемии и нужно прервать патологический липолиз. Но нельзя превышать объем гидратации более 10% массы тела первые 12 часов и не более 1 л/ч.
При уровне глюкозы <13 ммоль/л 5% раствор глюкозы + инсулин короткого действия 3-4 ЕД на каждые 20 г глюкозы.
При гиповолемии с АД <80 мм. рт. ст.: инфузия коллоидный/кристалоидный раствор 1 час - 1 литр, на 2 и 3 час - 0,5 литра, на 4 и следующие по 0,25 литра.
При ХСН: 7 мл/кг в час первые 4 часа с чередованием следующими 4 часами 3,5 мл/кг.
Детям: до 20 мл/кг в час
При недостаточности калия, вводится одновременно раствор KCl с вышеуказанным лечением
| Уровень калия в плазме крови | Скорость инфузии раствора KCl |
| <3 | 3 г/ч |
| 3-4 | 2 г/ч |
| 4-5 | 1,5 г/ч |
| 5-5,5 | 1 г/ч |
| >5 | прекратить инфузию |
При кажом введении 100 ммоль NaHCO3 (200 мл 4% раствора) дополнительно вводится 1,5 г (20 ммоль) KCl
При pH <6,9 или уровень бикарбоната < 5 ммоль/л: необходимая доза NaHCO3 (ммоль/л) = вес * 0,3 * дефицит оснований
При pH <7 - 100 ммоль NaHCO3 (200 мл 4% раствора внутривенно в течении 1 часа)
При pH от 7 до 7,1 - 50 ммоль NaHCO3 (100 мл 4% раствора)
Максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 часа).