Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Перед чтением советую прочитать про потенциал действия сердца: https://lechenie.online/potencial-dejstviya

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия или ФП) - это расстройство ритма сердца, когда мышцы предсердий начинают беспорядочно сокращаться с частотой 350-700 в минуту, не синхронизировано с сокращениями желудочков. Хоть и идут множество импульсов, но желудочки не сокращаются так, как АВ-узел их не пропускает, он слишком ленивый.

Важно не путать с трепетанием предсердий, который очень похож, но механизм его re-entry, который может перейти в ФП. При трепетании будут видны четкие волны "пилы", а при ФП буду хаотичные волны f.

Чаще всего фибрилляция предсердий возникает в устье легочных вен из-за наличия автономных очагов, которые инициируют аритмию.

Из-за беспорядочных сокращений мышцы предсердия кровь постоянно бьется друг об друга в предсердии, из-за чего есть вероятность возникновения тромба с последующим тромбоэмболией и инсультом, риск оценивается по шкале CHA2DS2-VASc https://lechenie.online/meditsinskie-kalkulyatory.

Этот тромб может вылететь из:

1) Левое предсердие → митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан → Левый желудочек → Аорта → Левая общая сонная артерия → Левая внутренняя сонная артерия → Мозг

2) Левое предсердие → митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан → Левый желудочек → Аорта → Плечеголовной ствол → Правая общая сонная артерия → Правая внутренняя сонная артерия → Мозг

В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным, но чаще всего это пациенты с сердечной недостаточностью.

Причины ФП незивесты, чаще после сильного воздейсвтия на сердце (удар, инфаркт, ИБС) и нарушение уровня гормонов ЩЖ.

Классификация

Существует несколько форм ФП:

Пароксизмальная — приступ, который купирован или возможно купировать до 7 дней
Персистирующая — приступ, который был купирован или возможно купировать после 7 дней
Постоянная - совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР, контролируется только ритм.

Для оценки симпоматики используется шкала EHRА:

  • I - ФП не вызывает симптомов
  • IIa - Нормальная повседневная деятельность не нарушается от симптомов, связанных с ФП
  • IIb - Ощущения, связанные с ФП, беспокоят пациента, но нормальная повседневная деятельность не нарушается
  • III - Нормальная повседневная активность нарушается из-за симптомов, вызванных ФП
  • IV - Нормальная повседневная активность невозможна

Диагностика

Для диагностики используется ЭКГ или холтер ЭКГ при жалобах на эпизодический приступ болей за грудиной.

На кардиограмме видны 2 моменты:

  • отсутствие зубцов Р
  • разные интервалы между зубцами R

После диагностики ФП перед лечением необходимо взять следующие анализы:

  • МНО (для исключения нарушения синтеза факторов свертывания в печени)
  • АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок (для исключения патологии печени)
  • Общий анализ крови (для исключения анемии и тромбоцитопении)
  • Креатинин по формуле Кокрофта — Голта (для исключения хронической болезни почек и подбора дозировки препаратов)
  • Общий анализ мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии)

Лечение

Лечение зависит от времени возникновения приступа ФП. Если у пациента ФП более 48 часов или неизвестно сколько, то есть риск возникшего тромба, который может следом вызвать инсульт, необходимо назначить гепарин 5000 МЕ подкожно 3 раза в день (но при перенесенном инсульте нельзя) до получения анализа креатинина, затем заменяем на ПОАК в течении 21 дней. Как можно раньше стоит выполнить чреспищеводное ЭХО-КГ или КТ/МРТ для исключения наличия тромба в ушке левого предсердия (её излюбленное место). Перед ЧП-ЭХО необходимо выполнить ЭГДС и обычное ЭХО-КГ. Только после этого можно выполнить восстановление ритма, это является профилактикой, снижающей возможную тромбоэмболию с 7% до 1%.

Почему используется ПОАК, а не тромболитические препараты? Тромболитические препараты могут быть неэффективными при ФП, так как тромбы, образовавшиеся в предсердиях, могут быть мелкими и не достаточно доступными для разрушения. А ПОАК "истончается" образовавший тромб в теории со временем (на практике редко). Тромболитические препараты могут вызвать кровотечение, в том числе в мозге, что может привести к инсульту. Они практически нигде не используется, кроме ТЭЛА (Тромбоэмболии лёгочной артерии).
Почему гепарин вводится подкожно? При введении внутривенно - препарат быстро выведется из организма, а нам нужно его длительное действие.

После восстановления ритма следует как минимум 1 месяц продолжить прием ПОАК. После 1 месяца желательно оставить ПОАК пожизненно.

ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ при CHA2DS2VASc 2 балла (у женщин 3) и более, КРОМЕ БЕРЕМЕННЫХ. если количество тромбоцитов не меньше 50: Из-за рисков получить инсульт необходимо принимать ПОАК (апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки или дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в сутки или ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки) или варфарин с целевым МНО 2-3 при ревматическом болезни сердца, стенозе митрального клапана или его замены. На время поиска уровня МНО возможно сочетать гепарин с варфарином, но нельзя сочетать гепарин с ПОАК.

Какой выбрать ПОАК?

апиксабан и ривароксабан - прямое ингибирование Ха фактора (более первое звено).

дабигатрана этексилата - прямое ингибирование тромбина (одним из последних звеньев).

Лучше выбирать апиксабан, так как воздействие на первичнее в цепочке звеньев лучше и он мягче чем ривароксабан

Препарат Дабигатрана этексилат Ривароксабан Апиксабан
Предпочтительно 150 мг 2 р/д 20 мг 1 р/д 5 мг 2 р/д
Вариант

110 мг 2 р/д:

  • Возраст ≥80 лет
  • HAS-BLED ≥3
  • Прием верапамила
  • Клиренс креатинина 30-49 мл/мин (можно 150 мг при отсутствии других факторов)

15 мг 1 р/д:

клиренс креатинина 15-49 мл/мин

2,5 мг 2 р/д:

клиренс креатинина 15-29 мл/мин или при наличии любых 2 признаков:

  • Возраст ≥80 лет
  • Масса тела ≤60 кг
  • Креатинин ≥130 мкмоль/л
Не рекомендовано

Клиренс креатинина менее 30

Клиренс креатинина менее 15

Клиренс креатинина менее 15

Варфарин может использоваться в тот момент, когда ПОАК не рекомендован.

При наличии тромба восстановление ритма противопоказано.

Если тромба нет или ФП менее 48 часов, то ритм восстанавливается. Но если ритм не смогли восстановить, то предлагает радиочастотную абляцию или оставляем постоянную форму ФП. Будет только ритмурежающая поддерживающая терапия (бета-блокатор) и ПОАК.

Восстановление ритма

Если имеется что-то одно из ниже списка (противопоказания пропанефрона) - ставится капельница Амиодарона 5–7 мг/кг в течение 1–2 часов. Затем 50 мг/час вплоть до максимальной дозы — 1000 мг в течение 24 часов. Основной антиаритмический эффект Амиодарона дополнительно усиливается за счет блокады синтеза гормонов щитовидной железы (содержит в себе высокую дозу йода для ЩЖ). Отмена дальнейшей терапии амиодароном при значении интервала QТ >500 мс.:
  • ОКС(также является противопоказанием для назначения соталола, если не имеется острой сердечной недостаточности)
  • ИБС (также является противопоказанием для назначения соталола)
  • ХСН (также является противопоказанием для назначения соталола,)
  • структурная патология сердца (особенно гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 14 мм по данным ЭхоКГ) - также является противопоказанием для назначения соталола
  • постинфарктный кардиосклероз
  • ФВ менее 40%
  • обструкция в легких (также является противопоказанием для назначения соталола)
  • дисфункцией ЛЖ
  • синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (пропафенон может улучшать проведение по дополнительному пути проведения)

Если не имеются, что либо из вышеперечисленного - капельница пропафенона 1,5–2 мг/кг в течение 10 минут. Если не помогло, то через 1–2часа повторно, но максимальная суточная доза 560 мг. Отмена дальнейшей терапии пропафеноном при увеличении длительности QRS >25% по сравнению с исходной.

Если вышеуказанная медикаментозная терапия не помогла - проводится электрокардиоверсия (ЭКС).

Экстренная восстановление ритма (без проверки на тромб) возможно в случае жизненноугрожающего состояния (гиподинамия, ишемия миокарда, сохраняется стенокардия)

В некоторых случаях не имеет смысла восстанавливать ритм:
  • Длительный период фибрилляции предсердий
  • Структурные изменения сердца - диаметр левого предсердия >55 мм (норма до 40 мм)
  • Неэффективность процедуры

При отсутствии противопоказаний к пропафенону, возможно, самостоятельный ОДНОКРАТНЫЙ прием пациентом таблеткой пропафенона в дозе 450–600 мг при ФП, если нет эффекта в течение 6 часов – вызов СМП и госпитализация с последующим применением амиодарона.

Схематический алгоритм восстановления ритма
Для пациентов получающих антикоагулянты в течение минимум 3 недель Алгоритм кардиоверсии для пациентов, получающих антикоагулянты в течение минимум 3 недель
Для пациентов не получающих антикоагулянты в течение минимум 3 недель Алгоритм кардиоверсии для пациентов, не получающих антикоагулянты в течение минимум 3 недель
Для пациентов с гемморагическим инсультом антикоагулянты противопоказаны, но при ишемическом существует алгоритм: ТИА — транзиторная ишемическая атака. Алгоритм принятия решения о начале или возобновлении терапии антикоагулянтами у пациента с ишемическим инсультом

Поддерживающая ритмурежающая терапия

При отказе от попыток восстановления ритма врачом или/и пациентом проводится поддерживающая ритмурежающая терапия - контроль ЧСС. До восстановления ритма так-же можно использовать бета-блокаторы (метопролол, бисопролол...)

Ритмурежающая терапия при фибрилляции предсердий

При сердечной недостаточности дигоксин хоть и улучшает минимально сократительную функцию сердца, увеличивая силу и эффективность сокращения миокарда на 5%, но не стоит его рассматривать это как плюс, так как он является токсичкым и назначается лишь как дополнительая помощь при максимальной дозировке бета-блокаторов с перерывами 2 дня в неделю.