Перед чтением советую прочитать про потенциал действия сердца: https://lechenie.online/potencial-dejstviya
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия или ФП) - это расстройство ритма сердца, когда мышцы предсердий начинают беспорядочно сокращаться с частотой 350-700 в минуту, не синхронизировано с сокращениями желудочков. Хоть и идут множество импульсов, но желудочки не сокращаются так, как АВ-узел их не пропускает, он слишком ленивый.
Важно не путать с трепетанием предсердий, который очень похож, но механизм его re-entry, который может перейти в ФП. При трепетании будут видны четкие волны "пилы", а при ФП буду хаотичные волны f.
Чаще всего фибрилляция предсердий возникает в устье легочных вен из-за наличия автономных очагов, которые инициируют аритмию.
Из-за беспорядочных сокращений мышцы предсердия кровь постоянно бьется друг об друга в предсердии, из-за чего есть вероятность возникновения тромба с последующим тромбоэмболией и инсультом, риск оценивается по шкале CHA2DS2-VASc https://lechenie.online/meditsinskie-kalkulyatory.
1) Левое предсердие → митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан → Левый желудочек → Аорта → Левая общая сонная артерия → Левая внутренняя сонная артерия → Мозг
2) Левое предсердие → митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан → Левый желудочек → Аорта → Плечеголовной ствол → Правая общая сонная артерия → Правая внутренняя сонная артерия → Мозг
В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным, но чаще всего это пациенты с сердечной недостаточностью.
Причины ФП незивесты, чаще после сильного воздейсвтия на сердце (удар, инфаркт, ИБС) и нарушение уровня гормонов ЩЖ.
Существует несколько форм ФП:
Пароксизмальная — приступ, который купирован или возможно купировать до 7 дней
Персистирующая — приступ, который был купирован или возможно купировать после 7 дней
Постоянная - совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР, контролируется только ритм.
Для оценки симпоматики используется шкала EHRА:
Для диагностики используется ЭКГ или холтер ЭКГ при жалобах на эпизодический приступ болей за грудиной.
На кардиограмме видны 2 моменты:
После диагностики ФП перед лечением необходимо взять следующие анализы:
Лечение зависит от времени возникновения приступа ФП. Если у пациента ФП более 48 часов или неизвестно сколько, то есть риск возникшего тромба, который может следом вызвать инсульт, необходимо назначить гепарин 5000 МЕ подкожно 3 раза в день (но при перенесенном инсульте нельзя) до получения анализа креатинина, затем заменяем на ПОАК в течении 21 дней. Как можно раньше стоит выполнить чреспищеводное ЭХО-КГ или КТ/МСКТ с контрастом для исключения наличия тромба в ушке левого предсердия (её излюбленное место). Перед ЧП-ЭХО необходимо выполнить ЭГДС и обычное ЭХО-КГ. Только после этого можно выполнить восстановление ритма, это является профилактикой, снижающей возможную тромбоэмболию с 7% до 1%.
После восстановления ритма следует как минимум 1 месяц продолжить прием ПОАК. После 1 месяца желательно оставить ПОАК пожизненно.
ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ при CHA2DS2VASc 2 балла (у женщин 3) и более, КРОМЕ БЕРЕМЕННЫХ. если количество тромбоцитов не меньше 50: Из-за рисков получить инсульт необходимо принимать ПОАК (апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки или дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в сутки или ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки) или варфарин с целевым МНО 2-3 при ревматическом болезни сердца, стенозе митрального клапана 2/3 стетпени или его замены на механический (не биологический). На время поиска уровня МНО возможно сочетать гепарин с варфарином, но нельзя сочетать гепарин с ПОАК.
апиксабан и ривароксабан - прямое ингибирование Ха фактора (более первое звено).
дабигатрана этексилата - прямое ингибирование тромбина (одним из последних звеньев).
Лучше выбирать апиксабан, так как воздействие на первичнее в цепочке звеньев лучше и он мягче чем ривароксабан
Препарат | Дабигатрана этексилат | Ривароксабан | Апиксабан |
Предпочтительно | 150 мг 2 р/д | 20 мг 1 р/д | 5 мг 2 р/д |
Вариант |
110 мг 2 р/д:
|
15 мг 1 р/д: клиренс креатинина 15-49 мл/мин |
2,5 мг 2 р/д: клиренс креатинина 15-29 мл/мин или при наличии любых 2 признаков:
|
Не рекомендовано |
Клиренс креатинина менее 30 |
Клиренс креатинина менее 15 |
Клиренс креатинина менее 15 |
При наличии тромба восстановление ритма противопоказано.
Если тромба нет или ФП менее 48 часов, то ритм восстанавливается. Но если ритм не смогли восстановить, то предлагает радиочастотную абляцию или оставляем постоянную форму ФП. Будет только ритмурежающая поддерживающая терапия (бета-блокатор) и ПОАК.
Если не имеются, что либо из вышеперечисленного - капельница пропафенона 1,5–2 мг/кг в течение 10 минут (пропафенон можно заменить на флекаинид, вернакалант). Если не помогло, то через 1–2часа повторно, но максимальная суточная доза 560 мг. Отмена дальнейшей терапии пропафеноном при увеличении длительности QRS >25% по сравнению с исходной.
Если вышеуказанная медикаментозная терапия не помогла - проводится электрокардиоверсия (ЭКС).
Экстренная восстановление ритма (без проверки на тромб) возможно в случае жизненноугрожающего состояния (гиподинамия, ишемия миокарда, сохраняется стенокардия)
При отсутствии противопоказаний к пропафенону, возможно, самостоятельный ОДНОКРАТНЫЙ прием пациентом таблеткой пропафенона в дозе 450–600 мг при ФП (пропафенон можно заменить на флекаинид), если нет эффекта в течение 6 часов – вызов СМП и госпитализация с последующим применением амиодарона.
При отказе от попыток восстановления ритма врачом или/и пациентом проводится поддерживающая ритмурежающая терапия - контроль ЧСС. До восстановления ритма так-же можно использовать бета-блокаторы (метопролол, бисопролол...)
При сердечной недостаточности дигоксин хоть и улучшает минимально сократительную функцию сердца, увеличивая силу и эффективность сокращения миокарда на 5%, но не стоит его рассматривать это как плюс, так как он является токсичкым и назначается лишь как дополнительая помощь при максимальной дозировке бета-блокаторов с перерывами 2 дня в неделю. И запрещается использовать прри АВ блокаде 2 или 3 степени. Если в течении 1 года не был сорван ритм, то можно отменить антиаритмики.
Диагнозы
Основной: НРС: Пароскизмальная форма фибрилляции-трепетании предсердий, пароксизм от 11.11.2024. Тахи ИЛИ Нормосистолический вариант., купирован медикаментозно ИЛИ ЭИТ от 12.11.2024. CHA2DS-VASC 3? балла. HAS-BLED 1? балл. EHRA 2a? класс.
Осложнение: ?ХСН 2а стадии с сохраненной ФВ (ФВЛЖ 55?%), ll? ФК по NYHA
Фоновый: Гипертоническая болезнь lll? стадии. Не?контролируемая АГ. ?Гипертрофия ЛЖ.? ?Дислипидемия.? Риск 4. Целевой уровень АД менее 140/90 мм. рт. ст.
Сопутствующий: ?Сахарный диабет 2 типа, неинсулинозависимый?. ?Нестенозирующий атеросклероз БЦА.?
Лабораторные исследования
АЧТВ, МНО, Тромбиновое время, Фибриноген.
Инструментальные исследования
Холтер (после восстановления), ЭКГ, ЭХО, ЧП-ЭХО (если 48ч и более)
Заключение
Пациента 99 лет, с длительным анамнезом ГБ поступила с пароксизмом ФП-ТП предсердий менее 48 часов. Синусовый ритм восстановлен ЭИТ от 12.11.2024. Риск ТЭО выоский CHA2DS-VASC 3? балла, риск гемморагических осложнений низкий HAS-BLED 1? балл, получает ксарелто. По данным ЭХО: ФВ 55% + заключение эхо.... Ритм синусовый, ЧСС 70 уд мин. Состояние стабильное. Терапия по листу назначений.