Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, при котором инфекция формируется на клапанах сердца. Чаще всего формируется на уже измененных клапанах сердца (ревматизм, врожденный порок, замена клапана). Инъекционные наркоманы часто подвержены этому заболеванию, золотистый стафилококк. Если не наркоман, то скорее всего - зеленящий стрептококк. Реже энтерококки, HACEK бактерии (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella), грибы и анаэробные бактерии.

Симптомы: повышение температуры >38° С, снижение массы тела, ночную потливость, ознобы, спленомегалия.

Патогенез

Здоровый эндокард устойчив к инфицированию. Предрасполагающие факторы развития ИЭ: клапанные пороки, имплантация ВСУ (внутрисердечных устройств), дегенеративные изменения (фиброз, кальциноз) → вызывают микротравмы эндотелия. На поврежденной поверхности образуются тромботические наложения, к которым бактерии легко прилипают. Бактерии "заселяются" на эти тромбы.

В ответ на проникновение бактерий иммунитет запускает иммунотромбоз — механизм, который должен их обезвредить, но в случае ИЭ он наоборот способствует закреплению инфекции:

• Нейтрофилы не могут проглотить бактерии, поэтому "взрываются" (по сути — умирают), выбрасывая наружу свои нити ДНК, на которых "навешаны" антимикробные белки — гистоны и ферменты (миелопероксидаза, эластаза и др.). Эти структуры называются NETs (Neutrophil Extracellular Traps). Сети ловят бактерии (хотя не уничтожают всех) и одновременно активируют тромбообразование: их ДНК и белки связывают фибрин, тромбоциты и фактор XII, запуская каскад коагуляции.
• Фибриновая сеть облегчает закрепление микроорганизмов на повреждённой поверхности эндокарда
• тромбоциты делают заплатку

Бактерии образуют биоплёнку, делая их почти невидимыми. Образуется фибриновый замок, где мало кислорода и иммунных клеток, что позволяет спокойно размножаться. Иммунитету трудно добраться до этого замка, так как клапаны сердца не имеют своих сосудов. Так бактерии размножаются за счет клапана. Митральный и аортальный клапаны находятся в левой половине сердца, где давление в 5–6 раз выше, чем в правой. Поэтому из-за турбулентности (вихреобразное течение) выше риск микроповреждений эндокарда левых клапанов (аортальный и митральный).  Исключение наркоманы: у них чаще страдает трикуспидальный клапан.

Диагностика

Диагноз ставится при наличии 2 больших критериев ИЛИ 1 большого и 3 маленьких критериев ИЛИ 5 маленьких критериев Дюка:

Большие критерии:

1. Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и исследование образцов крови на антитела (IgG более 1:800)
2. ЭХО-КГ: что-то одно хотя бы: вегетации (чаще всего только этот признак), абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечной фистулы, перфорации клапана, новой частичной несостоятельности протеза клапана и аневризмы ИЛИ
   при замене клапана (если установлен более 3 месяцев назад): 18F-ФДГ ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с флудезоксиглюкозой [18F]) ИЛИ ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами.

Малые критерии:

1. Предраспологающие факторы: предшествующие заболевания сердца или использование внутривенных препаратов/наркотиков.
2. Лихорадка (температура тела >38° С);
3. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
4. Сосудистые феномены: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные или конъюктивные кровоизлияния
5. Микробиологические данные: возбудитель, выявленный при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, который не удовлетворяет большим критериям, либо исследованиям образцов крови на антитела для подтверждения активной инфекции.
6. Ревматоидный фактор

Кровь при анализе берется из трех разных мест (вены на обеих руках, тыльные вены стоп, поверхностные вены предплечья или кисти).

Так-же берется ряд анализов (всем) первично, еженедельно в стационаре и каждые 6–12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс:

• общего и крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита и скорости оседания эритроцитов
• Электролиты (калий, натрий, хлор)
• глюкозы
• креатинина
• общего белка
• мочевины
• мочевой кислоты
• Печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, общий, прямой и непрямой билирубин)
• С-реактивного белка
• Липидограмма (ЛПНП и триглицериды)
• NT-proBNP
• прокальцитонина
• тропонин I и T
• Куалограмма (АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, D-димер, фибриноген, антитромбин, МНО)
• Только каждые 12 месяцев ЗПП: (Anti-HBsAg суммарные АТ (ИФА), Treponema pallidum (IgМ + IgG) в ИФА-количественно, Hepatitis C virus АТ (ИФА), Исследование антител/антигена HIV)

Леченеие

При диагностике ИЭ начинается эмпирической антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия	Комментарий
Внебольничный ИЭ или поздний (≥ 12 месяцев после операции) ИЭ ПК
Ампициллин 12 г/сутки в/в в 4–6 введений + Оксациллин 12 г/сутки в/в в 4-6 введений + Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м в 1 введение	Уровень докозательности: IIaС
Ванкомицин 30-60 мг/кг/сутки в/в в 2–3 введения + Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м один раз в сутки	Уровень докозательности: IIbС Для пациентов с аллергией на пенициллины (нельзя первый вариант)
Ранний ИЭ ПК (<12 месяцев после операции) или нозокомиальный (внутрибольничный) или ИЭ ассоциированный с оказанием медицинской помощи
Ванкомицин 30-60 мг/кг/сутки в/в в 2–3 введения + Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м один раз в сутки + **Рифампицин** 900–1200 мг в/в или перорально в 2–3 введения	Рифампицин  добавляется к терапии на 3–5-й день только если имеется инфекционный эндокардит протезированного клапана

После получение посева лечение изменяется в зависимости от возбудителя. Лечение длится в течении 6 недель. Лечение в стационаре исключительно внутривенными препаратами, после выписки амбулаторно/дома лечение антибиотиками заменяется на таблеточную форму.

Профилактика

Пациентам с врожденными и приобретенными пороками сердца, пролапсом митрального клапана показано назначение антибиотика за 4 часа до вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией (удаление зуба, вмешательства на мочеполовые органы и т. д.)

Антибиотика профилактика:

Ситуация	Антибиотик	Однократная доза за 30-60 минут до процедуры
		Взрослые	Дети
Аллергия на пенициллин или ампициллин отсутствует	Амиоксициллин ИЛИ ампициллин	2 г внутрь ИЛИ внутривенно ИЛИ внутрмышечно	50 мг/кг внутрь ИЛИ внутривенно ИЛИ внутрмышечно
	Цефазолин ИЛИ цефтриаксон	1 г внутривенно или внутрмышечно	50 мг/кг внутривенно или внутрмышечно
Есть аллергия на пенницилин или ампициллин	Цефалексин	2 г внутрь	50 мг/кг внутрь
	Азитромицин ИЛИ кларитромицин	500 мг внутрь	15 мг/кг внутрь
	Доксициклин	100 мг внутрь	<45 кг - 2,2 мг/кг >45 кг - 100 мг внутрь