≡
🔍
Главная страница → Инфекционные заболевания → Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, при котором инфекция формируется на клапанах сердца. Инъекционные наркоманы часто подвержены этому заболеванию, золотистый стафилококк. Если не наркоман, то скорее всего - зеленящий стрептококк. Реже энтерококки, HACEK бактерии (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella), грибы и анаэробные бактерии.

Симптомы: повышение температуры >38° С, снижение массы тела, ночную потливость, ознобы, спленомегалия и кардиологические шумы при вегетаций и деструктивными изменениями клапана (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане).

Патогенез

Здоровый эндокард устойчив к инфицированию. Предрасполагающие факторы развития ИЭ: клапанные пороки, имплантация ВСУ (внутрисердечных устройств), дегенеративные изменения (фиброз, кальциноз) → вызывают микротравмы эндотелия. На поврежденной поверхности образуются слой фибрина и тромбоцитов, которые преобразуются в тромботические наложения, к которым бактерии легко прилипают. Бактерии "заселяются" на эти тромбы.

В ответ на проникновение бактерий иммунитет запускает иммунотромбоз — механизм, который должен их обезвредить, но в случае ИЭ он наоборот способствует закреплению инфекции:

  • В норме в крови бактерии быстро погибают течении нескольких минут до 2 часов, но на поврежденном клапане снижена скорость кровотка, нет постоянной крови, нет сосудов. То есть отсутствует нормальный доступ антител, нейтрофилов.
  • Но иммунитет понимает, что на клапане что-то есть.
  • Нейтрофилы не могут проглотить бактерии, поэтому "взрываются" (по сути — умирают), выбрасывая наружу свои нити ДНК, на которых "навешаны" антимикробные белки — гистоны и ферменты (миелопероксидаза, эластаза и др.), а также связывают фибрин, активируют свертывание через Xll фактор, притягивают тромбоциты, запуская каскад коагуляции.. Эти структуры называются NETs (Neutrophil Extracellular Traps). Сети ловят бактерии (хотя не уничтожают всех) и одновременно создают новый слой тромба!
  • Фибриновая сеть облегчает закрепление микроорганизмов на повреждённой поверхности эндокарда (клапана)
  • Тромбоциты делают заплатку над фибрином

Бактерии образуют биоплёнку, делая их почти невидимыми. Образуется фибриновый замок, где мало кислорода и иммунных клеток, что замедляет метоболизм, хуже действует антибиотики и позволяет бактерии спокойно размножаться за счет фибрина и плазменных белков. Иммунитету трудно добраться до этого замка, так как клапаны сердца не имеют своих сосудов. Кровь омывает поверехность вегетации, но не может проникнуть внутрь, так фагоциты и система комплиментов не проникают внутрь из-за быстрого течения крови и отсутствия сосудов рядом.

Митральный и аортальный клапаны находятся в левой половине сердца, где давление в 5–6 раз выше, чем в правой. Поэтому из-за турбулентности (вихреобразное течение) выше риск микроповреждений эндокарда левых клапанов (аортальный и митральный).  Исключение наркоманы: у них чаще страдает трикуспидальный клапан.

Диагностика

Диагноз ставится при наличии 2 больших критериев ИЛИ 1 большого и 3 маленьких критериев ИЛИ 5 маленьких критериев Дюка:

Большие критерии:

  1. Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, взятые:
    с двух разных мест ИЛИ 2 пробы, взятые с интервалом больше 12 часов с 1 места ИЛИ положительные 3 из 4 проб, взятые с интервалом от 1 часа при котором вырос вырос один из этих микробов:
    • зелёные стрептококки (viridans group streptococci),
    • Streptococcus gallolyticus (bovis),
    • группа HACEK (редкие бактерии рта и дыхательных путей),
    • Staphylococcus aureus,
    • энтерококки (если нет другого очага инфекции, например, мочевого)
    ИЛИ
    Исследование образцов крови на антитела к Coxiella burnetii (возбудитель Ку-лихорадки) IgG более 1:800
  2. ЭХО-КГ: что-то одно хотя бы: вегетации (чаще всего только этот признак), абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечной фистулы, перфорации клапана, новой частичной несостоятельности протеза клапана и аневризма клапана ИЛИ
    при замене клапана (если установлен более 3 месяцев назад): 18F-ФДГ ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с флудезоксиглюкозой [18F]) ИЛИ ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами.

Малые критерии:

  1. Предраспологающие факторы: предшествующие заболевания сердца или использование внутривенных препаратов/наркотиков.
  2. Лихорадка (температура тела >38° С);
  3. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
  4. Сосудистые феномены: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные или конъюктивные кровоизлияния
  5. Микробиологические данные: возбудитель, выявленный при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, который не удовлетворяет большим критериям, либо исследованиям образцов крови на антитела для подтверждения активной инфекции.
  6. Ревматоидный фактор

Кровь при анализе берется из трех разных мест (вены на обеих руках, тыльные вены стоп, поверхностные вены предплечья или кисти).

При левостороннем ИЭ: КТ головного мозга

Так-же берется ряд анализов (всем) первично, еженедельно в стационаре и каждые 6–12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс:

  • общего и крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита и скорости оседания эритроцитов
  • Электролиты (калий, натрий, хлор)
  • глюкозы
  • креатинина
  • общего белка
  • мочевины
  • мочевой кислоты
  • Печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, общий, прямой и непрямой билирубин)
  • С-реактивного белка
  • Липидограмма (ЛПНП и триглицериды)
  • NT-proBNP
  • прокальцитонина
  • тропонин I и T
  • Куалограмма (АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый индекс, D-димер, фибриноген, антитромбин, МНО)
  • Только каждые 12 месяцев ЗПП: (Anti-HBsAg суммарные АТ (ИФА), Treponema pallidum (IgМ + IgG) в ИФА-количественно, Hepatitis C virus АТ (ИФА), Исследование антител/антигена HIV)

Леченеие

При диагностике ИЭ начинается эмпирической антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия Комментарий
Внебольничный ИЭ или поздний (≥ 12 месяцев после операции) ИЭ ПК
Ампициллин 12 г/сутки в/в в 4–6 введений
+
Оксациллин 12 г/сутки в/в в 4-6 введений
+
Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м в 1 введение		 Уровень доказательности: IIaС
Ванкомицин 30-60 мг/кг/сутки в/в в 2–3 введения
+
Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м один раз в сутки		 Уровень доказательности: IIbС

Для пациентов с аллергией на пенициллины (нельзя первый вариант)
Ранний ИЭ ПК (<12 месяцев после операции) или нозокомиальный (внутрибольничный) или ИЭ ассоциированный с оказанием медицинской помощи
Ванкомицин 30-60 мг/кг/сутки в/в в 2–3 введения
+
Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м один раз в сутки
+
**Рифампицин** 900–1200 мг в/в или перорально в 2–3 введения		 Рифампицин  добавляется к терапии на 3–5-й день только если имеется инфекционный эндокардит протезированного клапана

После получение посева лечение изменяется в зависимости от возбудителя. Лечение длится в течении 6 недель. Лечение в стационаре исключительно внутривенными препаратами, после выписки амбулаторно/дома лечение антибиотиками заменяется на таблеточную форму.

Показания и сроки для хирургического лечения аортального и/или митрального клапана:

  • тяжелой острой регургитацией/обструкцией/фистулой - за 24 часа (отек легких или кардиогенный шок) до 7 дней (симптомы ХСН или нарушения гемодинамики на ЭХО-КГ)
  • постоянная бактериемия на фоне проведения адекватной >7 дней АБТ
  • образование абсцесса, псевдоаневризм или свищей (фистулы), увеличение размера вегетации - за 7 дней
  • новая АВ-блокада на фоне проведения адекватной АБТ - за 7 дней
  • высокий риск эмболии (подвижные вегетации, стафилококковый ИЭ, предшествующие эмболии, размер вегетаций >1 см) - за 7 дней

Показания для хирургического лечения трикуспидального клапана, если перестал наркоманить:

  • дисфункция правого желудочка, вторичная по отношению к острой тяжелой трикуспидальной недостаточности с плохой реакцией на медикаментозную терапию
  • сохраняющийся размер вегетации или наличие вегетации >2 см несмотря на проведение адекватной АБТ;
  • ИЭ, обусловленный трудно поддающимися терапии полирезистентными возбудителями
  • рецидивирующая септическая эмболия легочной артерии

Профилактика

Кому необходима антибиотика-профилактика (группа высокого риска):

  • трансплантированного сердца
  • протезированием любого клапана
  • с анамнезом перенесенным ИЭ
  • «синие» нелеченные пороки ВПС: D-транспозиция магистральных артерий, тетрада фалло, общий артериалььный ствол, критический стенз легочной артерии, аномалия эбштейна
  • сердечные хирургическое вмешательство или транскатетерные процедуры с послеоперационными паллиативными шунтами, кондуитами или другими протезами.

Не рекомендована (умеренного/промежуточного риска):

  • острой ревматической лихорадкой без формирования клапанной дисфункции
  • пациенты с любыми пороками сердца (включая двустворчатый аортальный клапан, миксоматозную дегенерацию/пролапс митрального клапана, аортальный стеноз)
  • пациенты с некорригированными ВПС, наличие ПЭКС***/ИКД***.
  • хирургически корригированные ДМЖП, ДМПП и открытый артериальный проток (если прошло более 6 месяцев после операции)
  • коронарное шунтирование в анамнезе
  • миксоматозная дегенерация/пролапс митрального клапана без митральной регургитации, физиологический и функциональный шумы в сердце
  • болезнь Кавасаки без формирования клапанной дисфункции

Пациентам высокого риска развития ИЭ рассмотреть антибиотикопрофилактику для стоматологических процедур, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой ротовой полости, инвазивным диагностическим или терапевтическим вмешательствам на дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой системах, коже или опорно-двигательном аппарате, но не рекомендована при:

  • локальной инъекционной анестезии неинфицированных тканей, лечении поверхностного кариеса, удалении швов, рентгенографии зуба, установке и подгонке брекетов, либо после выпадения молочного зуба, травмы губы или слизистой рта
  • бронхоскопии или ларингоскопии, трансназальную или эндотрахеальную интубацию, гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии
  • родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении
  • ЧП ЭхоКГ.

Пациентам с любым рискеом нужна АБТ профилактика перед имплантацией ЭКС/ИКД, шунтирование, хирургической или транскатетерной имплантации протеза клапана, внутрисосудистого протеза или другого инородного материала

Антибиотика профилактика:

Ситуация Антибиотик Однократная доза за 30-60 минут до процедуры
Взрослые Дети
Аллергия на пенициллин или ампициллин отсутствует Амиоксициллин ИЛИ ампициллин 2 г внутрь ИЛИ внутривенно ИЛИ внутрмышечно 50 мг/кг внутрь ИЛИ внутривенно ИЛИ внутрмышечно
Цефазолин ИЛИ цефтриаксон 1 г внутривенно или внутрмышечно 50 мг/кг внутривенно или внутрмышечно
Есть аллергия на пенницилин или ампициллин Цефалексин 2 г внутрь 50 мг/кг внутрь
Азитромицин ИЛИ кларитромицин 500 мг внутрь 15 мг/кг внутрь
Доксициклин 100 мг внутрь <45 кг - 2,2 мг/кг
>45 кг - 100 мг внутрь