Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит это системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое поражает суставы и другие органы (почки, легкие, сердце) и ткани.

Внесуставные проявления:

1. ревматоидные узелки
2. кожный васкулит
3. поражения глаз
4. нейропатия

Патогенез

Чаще всего чужеродными клетками воспринимаются коллаген 2 типа (участвует в образовании хрящевой ткани) и белок виментин. В этих клетках происходит генетическая цитруллинация, замена аргинина на цитруллин. Из-за последнего события клетки распознаются как чужеродные.

CD4+ Т-хелперы активируется, они начинаются стимулировать b-клетки, последние пролиферируют (увеличиваются количественно) и активируются (превращаются в плазматические клетки), начинают синтезировать антитела к собственным клеткам.

Кроме того, Т-хелперы секретируют цитокины (интерферон гамма и интерлейкин 17), последние призывают макрофагов, которые вырабатывают еще больше цитокинов, такие как интерлейкин-1 и интерлейкин-6, а еще фактор некроза опухоли, которые также участвуют в развитии воспаления и повреждении суставов.

Интерлейкины вызывают пролиферацию клеток синовиальной оболочки. Увеличение этих клеток введет к образованию ревматоидного "паннуса"

С течением времени паннус может повреждать хрящ и другие мягкие ткани, вызывать эрозии на костных поверхностях. Кроме того раздраженные синовиальные клетки могут начать выделять протеазы, которые будут рарушать белки суставного хряща. А без защитного хрящевого покрытия кости оказываются в трении друг с другом.

Кроме того в полости сустава находятся антитела ревматоидного фактора (IgM RF), который склеиваются IgG, имеющий постоянный домен "кристаллизующийся фрагмент" Fc (IgG Fc). Только при ревматоидном артрите происходят изменения в структуре молекул IgG Fc, который дает возможность склеиваться с IgM RF. Создается имунный комплекс, который оседает в суставах и вызывает воспалительный ответ.

Так же в полости сустава имеются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), они нацелены цитруллиновые белки.

Кроме того, постоянное хроническое воспаление приводит к ангиогенезу (синтезу новых кровеносных сосудов) на месте воспаления, что еще сильнее приводит большее количество клеток воспаления по крови.

Однако воспалительные цитокины не остаются лишь в области данного сустава, они по сосудистому руслу достигают различные органы и вызывают внесуставные проявления (в основном за счет IL-6, IL-1 и IL-17).

Симптомы

Чтобы заподозрить данное заболевание должна быть симметричная боль в суставах И/ИЛИ утренняя более 30 минут скованность с сочетанием хотя бы одним из следующих симптомов:

• припухание суставов
• положительный тест поперечного сжатия кисти
• утомляемость
• слабость
• снижение аппетита
• похудание

При запущенном ревматоидном артрите происходит изменения суставов кисти:

Редко кисту Бейкера при одностороннем расширении синовиального мешка:

Крайне редко: синдром Фелти - это осложнение, которое характеризуется комбинацией трех симптомов: ревматоидный артрит, спленомегалия (увеличение селезенки) и лейкопения (снижение количества лейкоцитов в крови).

Диагностика

Диагностика состоит из симптомов, данных рентгена, ОАК, БАК.

Рентген:

1. Симметричный анкилоз суставов кистей и стоп
2. Уменьшение интервала между суставными поверхностями.
3. Образование остеофитов (избыточный рост костной ткани) вокруг пораженных суставов.
4. Разрушение суставных поверхностей, что приводит к уменьшению объема суставной жидкости.

Лабораторные показатели крови:

1. Лейкоцитоз более 10×10^9/л
2. Гипергаммаглобулинемия
3. Повышение СОЭ
4. Повышение С-реактивного белка
5. Железодефицитная анемия
6. Ревматоидный фактор (более 20 ед/мл)
7. АЦЦП (антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду)

Лечение

Базисная терапия (цитостатик): Метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой 5–25 мг/нед. перорально. Останавливают или замедляют рост клеток.

В начальном периоде лечения: Преднизолон 15-0 мг/сут или Метилпреднизолон 12-0 мг/сут. - с постепенным снижение дозы с отменой в течение 3 месяцев (иначе риск развития гипокортицизма).

Симптоматическое лечение суставной боли (НПВС): Эторикоксиб 180 мг/сут. прерорально

Генно-инженнерные биологические препараты (назначаются ревматологом), при неэффективности базисных противоревматических препаратов:

• Абатацепт 500–1000 мг внутривенно - каждые 4 недели (подавляет активность Т-клеток)
• Адалимумаб 40 мг подкожно - каждые 2 недели (блокирует фактор некроза опухолей)
• Голимумаб 50 мг подкожно - каждые 4 недели
• Инфликсимаб 3 мг/кг внутривенно - каждые 8 недель (блокирует фактор некроза опухолей)
• Ритуксимаб 500–2000 мг внутривенно - каждые 6 месяцев (подавляет активность B-клеток)
• Тоцилизумаб 4–8 мг/кг внутривенно 1 раз в 4 недели (блокирует интерлейкин 6)
• Цертолизумаб пэгол 200 мг подкожно - каждые 2 недели
• Этанерцепт 25–50 мг подкожно 1 раз в неделю (блокирует фактор некроза опухолей)

Все 4 группы препарата можно совмещать. Рекомендуется также придерживаться диеты №10 по Певзнеру.