ЭХОКГ размеры
Все позиции и как их правильно ставить есть в предыдущей статье "ЭхоКГ основы для начинающих". В картинах будет показано в каком объеме примерно нужно выделять.
Измерение левого желудочка
Линейные измерения ЛЖ и его стенок производятся в парастернальной позиции по длинной оси. Размеры можно получить в 2D (B-режиме) и M-режиме, но предпочтительный 2D-режим. Измерения строго перпендикулярно длинной оси ЛЖ, чуть ниже уровня кончиков створок митрального клапана.
Нормы:
| Название | Мужчина | Женщина |
| КДР (Конечный диастолический размер) | 4,2 - 5,9 см | 3,9 - 5,3 см |
| ТМЖП (Толщина межжелудочковой перегородки) | 0,6 - 1,0 см | 0,6 - 0,9 см |
| ТЗСЛЖ (Толщина задней стенки левого желудочка) | 0,6 - 1,0 см | 0,6 - 0,9 см |
| ИММЛЖ (Индекс массы миокарда левого желудочка) | 49-115 г/м2 + ОТС или относительная толщина стенок (0.22-0.42) | 43-95 г/м2 + ОТС или относительная толщина стенок (0.22-0.42) |
| ФВ (Фракция выброса) | >52% | >54% |
| КДО (Конечный диастолический объем) | 67-155 мл | 56-104 мл |
| КСО (Конечный систолический объем) | 22-58 мл | 19-49 мл |
Уплощение межжелудочковой перегородки (D-образный левый желудочек) коррелирует со значительной перегрузкой правого желудочка.
Также возможно измерить в апикальной 4-х и 2-х камерной позиции:
Объем ЛЖ деленное на ППТ (площадь поверхность тела) должно быть в норме 35-75.
Измерение правого желудочка
Измерение правого желудочка проводится в нескольких позициях, а вот ее толщины только в субкостальной позиции в B- и M- режиме:
Измерение левого предсердия
Измерение проводится в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ перед открытием створок МК.
А также в апикальных 4-х и 2-х камерных позициях:
Измерение правого предсердия
Измерение правого предсердия проводится в 4 камерной позиции при закрытых створках ТК. Норма площади ПП до 18 см.
Измерение аорты
Измерение диаметра аорты производить только в B-режиме во время систолы, в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ. В норме отношение к ППТ (Площади поверхности тела) менее 2,1. По другимм данным, до 4 норма синус вальсальва, более 5 - аневризма.
Нормы:
| Название | Размер |
| Кольцо аортального клапана | 20 - 31 мм (13±1 мм/м2) |
| Синус Вальсальва | 29-45 мм (19±1 мм/м2) |
| Синотубулярное соединение | 22-36 мм (15±1 мм/м2) |
| Восходящий отдел аорты | 22-36 мм (15±2 мм/м2) |
Измерение дуги аорты
Измерение проводится в супрастернальной позиции, также в B-режиме. Норма дуги аорты 22-36 мм.
Измерение ствола легочной артерии
Диаметр ствола легочной артерии измеряется на основании легочного клапана, прям у фиброзного кольца, в норме до 3 см.
Измерение аортального клапана
Для измерения стеноза аортального клапана необходимо выполнить расчет площади аортальнлго клапана через уравнение непрерывного потока, но для быстрой оценки достаточно выполнить следующее:
Измерение проводится как в B-, так и в M- режиме. Ставим по короткой оси на уровне аортального клапана, жмём store (сохраняем), ждём открытия аортального клапана на видео (в систолу), затем - measure area - aac - ava planimetry (Aortic Valve Area by Planimetry), обводим открытый аортальный клапан. Норма раскрытия аортального клапана более 2 см². Если площадь раскрытия меньше, то это стеноз клапана:
| Незначительная | от 2 до 1,5 см² |
| Умеренная | от 1,5 до 1 см² |
| Тяжелая | менее 1 см² |
Площадь аортального клапана через уравнение непрерывного потока (золотой стандарт)
- Считаем расстояние выносящего тракта ЛЖ в середину систолы на длинной оси
- PW на выносящего тракта в 5 камерном позиции - VTI (velocity time integral или измерение скорости кровотока)
- CW на аортальном клапане в 5 камерном - VTI (velocity time integral или измерение скорости кровотока)
Степень стеноза Площадь аортального клапана см² Легкий >1,5 Умеренный 1,0-1,5 Тяжелый <1
Стеноз аортального клапана через средний градиент давления
Второй вариант после расчета площади клапана. Чтобы вывести градиент давления:
- Нужно поставить 5 камерную позицию
- Включить цветовой доплер, ставим указатель под створку аортального клапана
- Включаем постоянно волновой доплер
- Выбираем scale (чтобы весь поток показал) и замораживаем
- Измеряем "measure" -> Aorta valve -> AV VTI
- Выбираем аортальный клапан и трассировать поток (обхватываем нижний поток). Так мы получаем средний градиент:
| Незначительная | менее 20 мм. рт. ст. |
| Умеренная | от 20 до 40 мм. рт. ст. |
| Тяжелая | больше 40 мм. рт. ст. |
Расчет стеноза при помощи скорости кровотока:
Расчет скорости проводится при помощи доплера CW (постоянно волновой) через апикальный доступ 5 камерной позиции на аортальном клапане.
| Степень | Скорость аортального кровотока в м/с |
| Незначительная | менее 3 |
| Умеренная | от 3 до 4 |
| Тяжелая | больше 4 |
Аортальная регургитация
- 5 камерная позиция
- Color
- Наводим на аортальный клапан
- Наводим на праву стенку клапана
- Cursor -> Cw
- Scale , чтобы бы была горка
- Freeze
- Measurement -> Aorticvalve ->Ar pht
- Измеряем горку (только головку горки)
Также можно по длинной оси через колор долпер посмотреть на вену контракта и померить только синюю хрень внутри нее. Через вена контракта:
По длинной оси парастернальная позиция
Color
Freeze
И измеряем вену контракту (только синюю)
Измерение митрального клапана
Существует несколько симптомов митрального стеноза:- Парусения + хоккейной клюшки (куполообразное закругление клапана на длинной оси)
- Диллатация правых отделов (ПП+ПЖ), но только на поздних стадиях
- Толщина створок МК превышает 5 мм
- Гиперэхогенность на клапане - кальцификация или склерозирование
- Диллатация ЛП (Увеличенное давление в ЛП округляет ее и заставляет МЖП зайти в часть ПП)
- Золотой стандарт: Уменьшение площади МК - менее 4 см²
Также хорошим признаком является наличие турбулентноси (переливание всех цветов) при апикальном доступен через доплер.
Самая достоверная оцена стеноза МК - померить его площаль на парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана (планиметрия). Но важно переместить датчик так, чтобы виднелась наименьшая открытая площадь, так как нужно помнить, что мтральный клапан конусообразный и самым значимым для нас - конец конуса.Степени стеноза по MVA (Mitral Valve Area): тяжелый - <1 см², умеренный от 1 см² до 1,5 см², легкая >1,5² до 4 см²
Измерение скорости митрального кровотока
Митральный стеноз
- 4 камерная позиция
- Color
- CW
- Freeze
- SCALE, чтобы горка была видна сверху
- Measure ->mitrale valve
- Измеряем сверху
- Mr V Max обводим только шапку горки
Mv vti обводим весь вверх
| Незначительный | Средний | Тяжелый | |
| MV VTI (средний градиент давления) | <5 | 5-10 | 10> |
| MV V MAX (время полураспада давленя) | <130 | 130-220 | 220> |
Также можно через трассировку на уровне митрального клапан. >2,5 незначительное, 2,5 - 1,5 умеренное и <1,5 тяжелое.
Для регургитации: можно через вену контракта
Оценка массы миокарда левого желудочка
Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) = 1,04 [(Толщина межжелудочковой перегородки + Конечный диастолический размер + Толщина задней стенки)³ - КДР³] - 13,6 г.
Индекс массы миокарда ЛЖ = Масса миокарда ЛЖ / Площадь поверхности тела. В норме Ж 43-95, М 49-115 г/м2.
Относительная толщина стенок (ОТС) = (Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу + Толщина задней стенки в диастолу)/Конечный диастолический размер. В норме 0,22 - 0,42.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ - увеличение ОТС, при нормальных размерах полостей ЛЖ.
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - нормальное ОТС, при увеличенных размерах полостей ЛЖ.
Регургитация (недостаточность) клапанов
Недостаточность мы оцениваем через pulmonary hypertension(pht) - время полуспада давления или аортальная регургитация. и визуально количественно.
Color переливание цветов в белый цвет это показывает регургитацию клапанов
Диаметр МЖП до 0,9 см норма. Более - гипертрофия МЖП
| Регургитация | Незначительная | Умеренная | Тяжелая |
| Митральная | Ретроградный систолический кровоток в легочные вены, E >1,2, увеличено ЛП, СДЛА, ПП, E/a > 1 | ||
| v. contr | <3 | 3-7 | >7 |
| S стр/ S ЛП | <20% | 20-40 | >40% |
| ЭПОР | - | <0,2 | >0,4 |
| ГПИП | - | ||
| TV1 МК / TV2 АОК | <1 | 1-1,4 | >1,4 |
| Трикуспидальный | E/a > 1, увеличено ПЖ, СДЛА и ПП | ||
| v. contr | - | <7 | >7 |
| ГПИП | <5 | 6-9 | >9 |
| Аортальный | увеличено пульсовое давление, ЛЖ, уменьшено ДАД, поток регургитации в нисходяших отделах аорты, преждевременное прикрытие МК, дрожание створки | ||
| v. contr | <3 | 3-6 | >6 |
| pht | >500 | 200-500 | <200 |
| cl стр / cl ВТЛЖ | <25% | 25-65% | >65% |
| Легочная | Увеличенный ПЖ и СДЛА | ||
| v. contr | <3 мм | - | >6 мм |
| cl стр / cl ВТЛЖ | <40% | - | 50-65% |
| Переливание белого цвета | <10 мм | - | >20 мм |
Фракция выброса:
Фракция выброса по Симпсону:
- Ставим апикальную 4 камерную позицию.
- Ищем диастолу (по ЭКГ это пик зубца R или максимальный размер ЛЖ)
- Включаем на панели управления 4 камерная Симпсон-диастола (Left Ventricular End-Diastolic Volume)
- Обводим пальцем весь левый желудочек (клапаны входят в область), записываем посчитанный объем желудочка
- Ищем систолу (по ЭКГ это конец зубца T или минимальный размер ЛЖ)
- Включаем на панели управления 4 камерная Симпсон-систола (Left Ventricular End-Systolic Volume)
- Обводим пальцем весь левый желудочек (папилярные мышцы входят в область), записываем посчитанный объем желудочка
- Ставим 2 камерную позицию.
- Ищем диастолу (по ЭКГ это пик зубца R), записываем посчитанный объем желудочка
- Обводим ЛЖ
- Ставим систолу (по ЭКГ это конец зубца T), записываем посчитанный объем желудочка
- Обводим ЛЖ (папилярные мышцы и клапаны входят в область)
- На экране появляется фракция выброса по симпсону (
Фракция выброса по Тейхольцу (при отсутсвии структурных патологий сердца, менее точный вариант):
- Ставим парастернальную позицию по длинной оси.
- Включаем 2D M-режим
- Нажимаем freeze
- Жмем кнопку measure
- Измеряем КДР (конечный диастолический размер) = ставим 4 метки: 2 метки на МЖП и 2 метки на эпикард
- Измеряем КСР (конечный систолический размер) = ставим 2 метки на объем ЛЖ
- На экране появляется фракция выброса по Тейхольцу
СДЛА (Систолическое давление в легочной артерии)
- 2D
- 4-х камерная позиция
- Color
- Cursor
- Наводим на трикуспидальный клапан, прям в середину
- Жмём CW
- Freeze
- Scale выводим весь поток
- Velocity и ставим 1 точку на максимально низкой точке (пике)
- Получаем Pg max (максимальный градиент давления - максимальное давление в легочной артерии при систоле желудочка левого желудочка сердца) на уровне трикуспидального клапана. Проще говоря, давление в правом желудочке.
- Измеряем правое предсердие, если >4,8, то добавляем к значению из 5 пункта +5
- Затем смотрим через субкостальную позицию, ширину нпв и коллабирует ли она, добавляем соответствующее значение
| НПВ | Коллабирует (сокращается) | Сколько добавляем |
| <1,5 | >50% | 3 |
| <2,1 | >50% | 5 |
| <2,1 | <50% | 10 |
| >2,1 | 10-50% | 15 |
| >2,1 | <10% | 20 |
Градация тяжести легочной гипертензии по значению СДЛА: начальная (30-35), 1 степень (35-55), 2 степень (55-75), 3 степень (75+). Чем выше СДЛА тем больше перегрузка правых отделов сердца (малый круг кровообращения).
Признак 60/60 при ТЭЛА: Если градиент давления на трикуспидальном клапане от 30 до 60, то нужно заподозрить ТЭЛА. При более 60, то acceleration time будет слишком маленькое, что исключает тэла. От 30 до 60 показывает, что очень быстро досигает максимальной скорости, значит там есть сопротивление кровотоку. При от 30 до 60, выводим короткую ось легочную артерию. Смотри легочный клапан -> measure -> time (от начала систолического потока до достижения максимальной скорости). Есои в последнем меньше 60, то это положительный признак 60 на 60, что значит скорее всего ТЭЛА.
Диастолическая недостаточность (дисфункция) - надо переписать с 9 пункта Порядок выполнения
Не оценивается при: фибриляции/трепетании предсердий, тахикардии, замене клапанов, ТЭЛА. Любые состояние менящую внутрисердечную гемодинамику.
Существует несколько типов наполнения левого желоудочка:
Диастолическая недостаточность (дисфункция) всегда есть при низкой фракции выброса.
Обозначения:
- E (early) - пик максимальной скорости, прохождение крови через митральный клапан в раннюю фазу диастолы в левый желудочек), во время открытия клапана (фаза раннего быстрого наполнения), когда там низкое давление
- A (atrium (предсердие))- пик максимальной скорости, прохождение крови через митральный клапан в позднюю фазу диастолы в левый желудочек, во время сокращения левого предсердия (фаза активного диастолического наполнения, систола левого предсердия)
- E' (e') - максимальная скорость диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю фазу диастолы. Оценивается через тканевой доплер (tvi). Существует e' септальная (где желтая точка) и e' латеральная. Чем сильнее сокращается левое предсердие, тем больше e'
Порядок выполнения:
- Ставим 4 камерную позицию
- Выбираем 2D, cursor, color
- Наводим на митральный клапан, прям в середину
- Жмём PW
- Жмем Freeze и получаем данные E и A
- Обратно переходим в режим 2D
- Cursor, наводим на фиброзное кольцо митрального клапана, заднню часть (около МЖП)
- Переходим в режим тканевой доплер, включаем PWD
- Freeze, measure и сохраняем полученные E' и A'
- По аналогии с передней части фиброзного кольца (латеральная части или боковой стенки)
Алгоритм оценки диастолической дисфунции у пациентов с нормальной ФВ
ТР - трикуспидальная регургитация
Алгоритм оценки диастолической дисфунции у пациентов со сниженной ФВ
Признаки перегрузки правых отделов:
TAPSE
- Выводим 4 камерную позицию
- Выбираем 2D, cursor
- Наводим на фиброзное кольцо митрального клапана
- Включаем М режим
- Жмем Freeze и получаем амплитуду
- Мерим TAPSE, при менее 17 мм это дисфункция. В норме более 17 мм
А так-же: расширение правого желудочка (смотреть измерение правого желудочка, а именно 4 камерную позицию RV mid и RV basal), D-образный левый желудочек, увеличение соотношение правого желудочка к левой более чем 1:1, выпот в перикард, снижение ФВ менее 35%, увилечние легочного ствола более 3 см, расширение нижней полой вены, признак ТЭЛЫ 60/60 (время ускорения кровотока в стволе легочной артерии <60 мс + градиент давления на трикуспидальнком клапане менее <60 мм. рт. ст.), признак Макконнелла (на 4 камерной позиции свободная стенка правого желудочка не сокращается из высокого давления, а верхушка гиперкинез)
Время ускорения кровотока в стволе легочной артерии
- Выводим короткую позицию на уровне аортального клапана
- Выбираем 2D, dopler, cursor
- Наводим на кончик открывающего клапана легочной артерии
- Жмем PW
- Жмем Freeze и получаем поток
- Measurement->Pulmonare valve->выбираю какон нибудь время
- Смотрим поток, который идет в легочную артерию (нижняя часть) - нам этото нужен, если есть еще сверху - просто признак регургитации
- Измеряем от начала до пика. Менее 105 - признак легочной гипертензии.
- Также косвенный признак, если есть инцизура - признак легочной гипертензии
Признаки тампонады сердца
- Перикардиальный пыпот
- Диастолическое спадение правого предсердия начинается в конце диастолы и продолжается и систолу желудочков. Это очень чувствительный признак, на его специфичность составлиет псего 82%, а предсказательная ценность 50%. Чем прололжительнее диастолическое спадение, тем пероятиее, что оно обусповлено танпонадой сердца
- Раннее диастолическое спадение правого жепудочка - очени чуоствительный признак тампонады сердца, но у кардиохирургических больных он менее чуоствителен, поскольку выпот у них часто осумколан и имеются перикардиальные спайки. Свободная стенка правого желудочка в диастолу движется назад, в полость желудочка. Диастолическое спадение правого желудочка возникает раньше клинических проявлений тампонады сердца. При дилатации правого желудочка, пегочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка диастолическое спадение развивается позже, когда рикардиальное давление достигает более высоких знанений.
- Патологическое увеличение правого желудочка и уменьшение левого желудочка на вдохе
- Патологическое увеличение транстрикуспидального и уменьшение трансмитрального кровотока на
вдохе - При трансмитральном потоке Е на вдохе уменьшает более чем 25%
- При трантрикуспидальном потоке Е на вдохе увеличивается более чем 40%
Пример написания осмотра:
Визуализация снижена.
Исследование в реанимации в вынужденном положении на спине
АО корень 3,0 см
ЛП 4.5 см, ПП 4,0 см
КДР ЛЖ 3,9 см ТМЖП 1,2 см, ТЗСЛЖ 1,2 см
ФВ ЛЖ 48%
НЛС: гипокинез (когда снижена сократимость на <50% (или акинез, когда не сокращается)) базальных сегментов МЖП и нижней стенки ЛЖ
ПЖ 2.7 см
НПВ не расширена, спадается более 50%
СДЛА достоверно измерить затруднитель
MP незначительная
АP незначительная
ТР незначительная
Заключение:
Сократительная способность левого желудочка относительно удовлетворительная. Зоны нарушения покальной сократимости. Незначительная недостаточность митрального клапана. Незначительная недостаточность трикуспидального клапана Незначительная недостаточность аортального клапана.
Примечание:
Гиперэхогенная это жидкость какая-то обычно. Если есть какая-то зернисть в перикарде - свернувшаяся кровь (сгусток крови). Часто на ЭХО-КГ после ИМ с симптомами ХСН на 3-4 день если на створке МК что-то болтается - чаще всего отрыв митрального аппарата.